Antipsicóticos típicos y atípicos

Se ha pensado durante muchos años que el bloqueo de receptores dopaminérgicos D₂ era el mecanismo común y único que explicaba la acción antipsicótica y los efectos secundarios extrapiramidales. Los cuadros extrapiramidales se consideran consecuencia de la acción farmacológica, y por tanto inevitables.

Sin embargo, hay una serie de hechos que no encajan en la hipótesis exclusivamente dopaminérgica de la etiología y el tratamiento de la esquizofrenia. Los principales son:

¨      Un porcentaje relativamente alto de los pacientes (un 20%) son refractarios al tratamiento con bloqueantes dopaminérgicos.

¨      Los llamados síntomas positivos de la esquizofrenia (alucinaciones, desorden del pensamiento) responden al tratamiento antipsicótico mucho mejor que los síntomas negativos (aislamiento social, inhibición afectiva, descuido personal).

¨      No hay correlación entre potencia antipsicótica y capacidad de producir efectos extrapiramidales.

Ha sido esta última circunstancia, y concretamente la experiencia con la clozapina, la que ha llevado a considerar que la teoría dopaminérgica refleja un mecanismo común, pero no único, de los desórdenes esquizofrénicos, y que hay al menos un segundo componente, sobre el que puede influirse por bloqueo de receptores de serotonina.

A su vez, esto ha conducido a la clasificación de los antipsicóticos en típicos y atípicos. La denominación no es afortunada, y a la imprecisión conceptual se añade además la imprecisión de los criterios de clasificación.

En su forma más simple, es atípico el medicamento que tiene acción antipsicótica sin producir reacciones extrapiramidales. Pero aceptar esta definición tan simple puede llevarnos a clasificar como atípicos la tioridazina, las ortopramidas o la pimozida, y lo único que se conseguiría es dividir el muy heterogéneo grupo actual en dos subgrupos no menos heterogéneos.

Nosotros hemos preferido clasificar como atípicos los antipsicóticos que se caracterizan por bloquear simultáneamente los receptores dopaminérgicos D₂ y los receptores serotoninérgicos 5HT₂, y de los que cabe esperar:

¨      Efectos extrapiramidales mínimos o nulos.

¨      Acción sobre los síntomas negativos de la esquizofrenia (además de sobre los positivos).

¨      Un grado significativo de eficacia en cuadros refractarios a los antipsicóticos típicos.

antipsicoticos tipicos

La eficacia terapéutica de todos los antipsicóticos tradicionales es prácticamente la misma. Cada paciente responde mejor a unos medicamentos que a otros, pero la variabilidad individual no se traduce en diferencias en los porcentajes globales de respuesta a cada fármaco.

En cambio hay diferencias importantes en el perfil de reacciones adversas. Bajo el punto de vista clínico, los dos efectos más importantes son las reacciones extrapiramidales y la sedación. Algo menos importantes son los efectos anticolinérgicos y la hipotensión ortostática.

Los efectos secundarios extrapiramidales constituyen, junto con la falta de respuesta, los principales factores limitantes de los tratamientos antipsicóticos. La tabla V recoge los más importantes.

Los antipsicóticos con alto poder sedante son útiles sobre todo en enfermos agitados o violentos, y deben ser evitados en los casos donde interese el mantenimiento de la actividad diaria normal. En cualquier caso es la acción específicamente antipsicótica, y no una reacción sedante, la que garantiza el control a largo plazo de los enfermos. Por tanto, la sedación sólo tiene un verdadero interés en la fase inicial del tratamiento de cuadros agudos (que son, por otra parte, los que responden mejor a la terapia antipsicótica: los enfermos crónicos retraídos son más difíciles de tratar).

La Tabla I es una lista de los principales antipsicóticos típicos, con una estimación de la incidencia de los cuatro efectos secundarios. Pueden encontrarse tablas semejantes en la mayoría de las obras de referencia, pero tienen bastantes discrepancias en las estimaciones de la importancia de cada efecto. Hemos tratado de recoger la opinión mayoritaria para cada fármaco.

En la tabla se ha seguido la clasificación tradicional de antipsicóticos según su estructura química, recogiendo en el epígrafe otros los no incluibles en los grupos principales.

Esta división química tradicional no tiene repercusión en la práctica clínica.

Otra clasificación utilizada a veces es la que distingue entre antipsicóticos de baja potencia (dosis del orden de 50 mg: clorpromazina, tioridazina, etc.) y de alta potencia (dosis del orden de 1-2 mg: haloperidol, flufenazina, trifluoperazina, etc.). La potencia no es significativa, porque las dosis se ajustan para conseguir en cualquier caso el efecto deseado, pero la clasificación tiene un cierto valor porque los antipsicóticos de baja potencia suelen tener acción sedante elevada y bajo potencial de reacciones extrapiramidales, mientras que los de alta potencia son poco sedantes pero con alta incidencia de efectos extrapiramidales.

Tabla i. principales antipsicoticos

antipsicoticos atipicos

La clozapina es el medicamento que, por sus especiales características, ha dado origen al grupo: tiene una eficacia muy alta, que incluye las esquizofrenias resistentes a los antipsicóticos típicos (responden el 30%-50%), y apenas produce efectos extrapiramidales. El importante inconveniente es que puede producir neutropenia o agranulocitosis.

La clozapina se usa exclusivamente en casos resistentes al tratamiento convencional o con cuadros extrapiramidales severos que contraindican otro tratamiento. Es un medicamento de uso restringido que sólo puede ser prescrito por especialista, haciendo controles hematológicos periódicos, cuyos resultados deben reseñarse en una cartilla especial que debe ser presentada para la dispensación del medicamento.

El descubrimiento de las propiedades atípicas de la clozapina fue causal y accidentado, pero ha servido de modelo para el desarrollo de una serie de nuevos antipsicóticos. De momento hay tres disponibles: la risperidona, la olanzapina y el sertindol. Ambos fármacos cumplen nuestra definición de antipsicóticos atípicos: bloquean los receptores D₂ y 5-HT₂, tienen eficacia en los síntomas negativos de la esquizofrenia y en cuadros resistentes al tratamiento convencional; los efectos extrapiramidales aparecen a ddosis algo más altas que las terapéuticas (con más de 6 mg/día de risperidona o más de 10-15 mg/día de olanzapina).

Pero dentro de esta semejanza básica hay bastantes diferencias entre los miembros del grupo. Una importante es que, a diferencia de la clozapina, los nuevos antipsicóticos atípicos no parecen tener efectos adversos hematológicos. La farmacología básica es diferente también, y la tabla II muestra las particularidades en el bloqueo de receptores de neurotransmisores.

tabla ii. perfiles de bloqueo de neurotransmisores de los

antipsicoticos atipicos

Neurotransmisor	Dopamina		Serotonina	Noradrenalina		Histamina	Acetilcolina
Tipo de Receptor	D1	D2	5-HT2	a1	a2	H1	M1-3
Clozapina	+	+	+	+	+	+	+
Olanzapina	+	+	+	+	¾	+	+
Risperidona	¾	+	+	+	+	+	¾

+ Bloquean el receptor           ¾ No hay bloqueo

La tabla II es meramente indicativa porque omite un dato importante: la afinidad por el receptor, que define la potencia de bloqueo y que es muy variable entre los tres medicamentos para cada receptor. De todas formas en estos momentos del perfil farmacológico no pueden deducirse diferencias terapéuticas. Para esto son necesarios ensayos clínicos comparativos que de momento no se han efectuado.

Un criterio práctico de selección más fácil de deducir de la farmacología básica (pero tampoco totalmente) es el perfil de efectos adversos. Figura recogido en la tabla III, aunque debemos hacer notar la poca experiencia con la olanzapina.

tabla iii.

perfiles de efectos secundarios de los antipsicoticos atipicos

	Clozapina	Olanzapina	Risperidona
Agranulocitosis	Si	No	No
Efectos extrapiramidales	No	A dosis altas	A dosis altas
Hipotensión ortostática	Alta	Baja	Moderada
Convulsiones	Si	No	Raras
Sedación	Alta	Baja	Baja
Efectos anticolinérgicos	Si	Si	No
Taquicardia	Si	No	Si
Aumento de peso	Si	Si	Si
Hipersecreción de prolactina	No	No	Si

  seleccion de tratamiento

Las características favorables (eficacia en síntomas positivos y negativos, efectos extrapiramidales mínimo) convierten teóricamente a los antipsicóticos atípicos en el tratamiento de elección. En la práctica, el grupo está constituido en estos momentos por un medicamento que necesita controles hematológicos estrictos y por fármacos poco experimentados que parecen intermedio entre la clozapina y los antipsicóticos típicos. Estas circunstancias (y consideraciones de coste de tratamiento) aconsejan iniciar los tratamientos con un antipsicótico típico y reservar los atípicos a casos que no respondan a los primeros o que desarrollen cuadros extrapiramidales severos o incontrolables.

Un esquema de tratamiento podría ser el siguiente:  

*No responde en este escalón puede definirse como falta de respuesta a dos antipsicóticos típicos sucesivos.

No se puede recomendar un antipsicótico típico de elección. La eficacia de todos es prácticamente la misma pero hay gran variabilidad individual de la respuesta. La selección suele hacerse por criterios como historial de respuesta del paciente o sus familiares próximos a un determinado medicamento, el perfil de efectos adversos y la familiaridad del médico con las características del fármaco. Es preferible conocer bien dos o tres antipsicóticos diferentes que usar toda la gama. La tabla IV recoge recomendaciones de selección de antipsicóticos típicos en base a la patología a tratar.

tabla iv.

recomendaciones particulares de antipsicoticos tipicos

Indicación	Antipsicótico	Comentarios
Primera elección en general	Pimozida	Combina una incidencia baja de efectos secundarios con una semivida muy larga que permite dosificación diaria o cada varios días.
Uso como antiemético	Clorpromazina Perfenazina	Otras muchas fenotiazinas tienen acción antiemética potente. Las citadas son las más usadas. Evitar tioridazina. Ver otras fenotiazinas específicamente antieméticas en el grupo A04A1A.
Síndrome de Gilles de la Tourette	Haloperidol Pimozida	Comenzar con dosis bajas y aumentar rápidamente hasta controlar los síntomas.
Corea de Huntington	Clorpromazina Haloperidol	Alivian los movimientos coreiformes, pero no influyen en la evolución de la demencia.
Hipo intratable	Haloperidol	Puede ser útil también el ácido valproico (ver grupo N03A1A).
Episodios maníacos agudos en psicosis maníaco-depresivas	Haloperidol Perfenazina Clorpromazina	Asociados a carbonato de litio, que servirá de terapia de mantenimiento.

tratamiento de deposito

Debido a la notoria dificultad de conseguir que los enfermos tomen regularmente la medicación, tienen interés los medicamentos de muy larga duración de acción.

Se han desarrollado preparaciones inyectables de depósito que liberan lentamente el fármaco desde el punto de inyección intramuscular, consiguiendo efecto sostenido durante varias semanas. Los medicamentos depot disponibles en España son:

Debe recordarse que la medicación de depósito no es susceptible, como la oral, de suspensión rápida en caso de aparición de efectos secundarios. Por lo general la incidencia de efectos extrapiramidales es más alta con estos preparados que con las formas orales.

Antes de comenzar un tratamiento depot, debe ensayarse el uso de preparados no retardados del mismo fármaco con el fin de establecer:

1)      La dosis óptima.

2)      La tolerancia del paciente a la medicación.

La primera inyección depot debe ser una pequeña dosis de prueba para ensayar definitivamente la tolerancia. No administrar nunca más de 2 ml de solución oleosa en el mismo punto de inyección.

tabla v

principales reacciones extrapiramidales por antipsicoticos

Cuadro iatrogenico	Caracte- risticas	Incidencia	Aparicion tras inicio	Desaparicion al suspender farmaco	Aliviado por anticoli-nergicos	Otros tratamientos
Parkinsonismo*	Rigidez, bradiquinesias, temblor, andar característico.	Alta	Gradual 5 a 30 días	Sí lentamente	Sí
Distonía aguda	Espasmos musculares en lengua, cara, cuello y espalda.	Baja Se da especialmente en niños y adolescentes	Rápida 1 a 5 días	Sí rápidamente	Sí	Diazepam I.V.
Acatisia	Agitación motora, sin sintomatología psíquica.	Alta	Gradual 5 días a 3 meses	Sí en varios días	Sí	benzodiazepinas, Propranolol
Discinesia tardía	Movimientos faciales de mascado y chupado, movimientos coreiformes en extremidad distal, distonía del tronco.	Alta Se da especialmente en ancianos	Lenta varios meses o años	Generalmente no Puede incluso agravarse	No	Sin tratamiento conocido. Mejoría sintomática con vitamina E. Muy importante la prevención.
Temblor perioral “síndrome del conejo”	Movimiento rápido de los labios hacia delante y atrás	Baja	Lenta varios meses o años	Sí	Sí

* Los antiparkinsonianos tipo anticolinérgico alivian la mayoría de los cuadros, pero pueden agravar la discinesia tardía. No se recomienda su uso rutinario como preventivos de reacciones extrapiramidales.